頚椎X線画像の見方：見落としやすい頚椎骨折を捉える
導入
頚椎のX線撮影は、外傷や疼痛を訴える患者さんに対して日常的に行われる検査です。頚椎骨折は、神経損傷を伴う可能性があり、患者さんの予後に大きく影響するため、その診断は非常に重要です。しかし、骨折線が微細であったり、非転位性であったりする場合、見落とされやすいことがあります。
この記事では、頚椎X線画像から見落としやすい骨折を捉えるための実践的な画像の見方に焦点を当てます。実際の画像を見ているつもりで、どこに注目すべきか、どのような思考プロセスで見れば良いかを解説します。
症例提示（解説パート）
頚椎のX線撮影は、通常、正面像（AP open mouth viewを含む）、側面像、両斜位像、必要に応じて屈曲・伸展側面像などで構成されます。骨折を見落とさないためには、これらの各方向の画像を注意深く、系統的に観察することが重要です。
まず、最も多くの情報が得られる側面像から見ていきましょう。側面像では、頚椎の全体的なアライメントを評価します。 * 前縦靭帯線: 各椎体の前面を結ぶ線。 * 後縦靭帯線: 各椎体の後面（脊柱管の前縁）を結ぶ線。 * 棘突起線: 各棘突起の先端を結ぶ線。 これら3つの線が滑らかで連続的であるかを確認します。いずれかの線に不連続性や階段状のずれ（subluxationやfacet joint dislocationなどを示唆）があれば、不安定性の兆候であり、骨折や靭帯損傷が強く疑われます。
次に、個々の椎体を詳細に観察します。 * 椎体高: 各椎体の高さが均等であるか。圧迫骨折があれば、椎体高の減少が見られます。特に前方皮質のブレイクに注意します。 * 椎間板腔: 椎間板腔の狭小化や拡大がないか。 * 椎間関節（Facet joints）: 関節面が整っているか、関節の破壊やずれがないか。 * 骨折線: 椎体、椎弓根、椎弓、棘突起、横突起などに微細な骨折線がないか、丹念に探します。特に棘突起骨折（Clay shoveler's fracture）は比較的見落としやすい骨折の一つです。側面像で二重に見える棘突起や、棘突起先端の段差に注意します。 * 軟部組織陰影: 椎体の前面の軟部組織陰影が肥厚していないか。特にC2-C4レベルで7mm以上、C6-C7レベルで22mm以上の肥厚は、椎体や靭帯の損傷を示唆する重要な所見です。
開口位正面像では、C1（環椎）とC2（軸椎）の関係を評価します。 * 歯突起: C2の歯突起が正中にあるか、傾きがないか。 * C1外側塊: C1の外側塊とC2の上関節面が適切に整列しているか。ずれ（lateral offset）があれば、C1の骨折（Jefferson fracture）や靭帯損傷が疑われます。
斜位像では、椎間孔の評価に有用です。骨折や椎間板ヘルニア、骨棘などによる椎間孔の狭窄がないかを確認します。
屈曲・伸展側面像は、不安定性の評価に役立ちますが、急性期には禁忌となる場合もあるため、安易に行うべきではありません。医師の指示の下、慎重に行う必要があります。
画像の見方のポイント
頚椎骨折の画像評価において見落としを防ぐためのポイントをまとめます。
- 系統的な観察: アライメント→個々の椎体（高さ、形、関節）→骨折線→軟部組織陰影、というように、常に一定の順序で観察することで、重要な所見を見落とすリスクを減らすことができます。
- 複数方向からの評価: 側面像だけでなく、正面像、斜位像など、複数の方向から観察することで、一つの方向では見えにくい骨折線やずれを発見できることがあります。特に、側面像でアライメント異常や軟部組織陰影の肥厚があるにもかかわらず、明らかな骨折線が見えない場合でも、骨折や靭帯損傷を強く疑い、他の方向の画像を注意深く観察するか、必要に応じてCT検査を検討する必要があります。
- 微妙な変化に気づく: 明らかな骨折線だけでなく、皮質の不整、骨梁構造の乱れ、椎体間の微妙なずれなど、些細な変化を見逃さないように注意します。
- 正常を知る: 小児と成人、高齢者では頚椎の形状やアライメントに違いがある場合があります。正常なバリエーションや加齢性変化を知っておくことも重要です。
- 臨床情報との照合: 患者さんの外傷機転、疼痛部位、神経症状などの臨床情報を把握しておくことで、どこに注目すべきか、どのような種類の骨折が疑われるかといったヒントが得られます。
臨床的な意義・注意点
頚椎骨折は、脊髄損傷や神経根損傷を合併する可能性があり、不安定骨折であれば安易な体位変換によって症状が悪化することがあります。放射線技師は、患者さんが頚椎損傷の可能性がある場合、最新の注意を払って検査を行う必要があります。
- 患者搬送・ポジショニング: 外傷患者の場合、頚椎カラーやバックボードが装着されていることがあります。安易な体位変換は避け、固定を解除せずに撮影できる方法を検討します。困難な場合は、無理に理想的な体位を追求せず、撮影可能な範囲で複数方向から撮影し、診断に必要な最低限の情報が得られるように工夫します。
- 救急対応: 救急で搬送された外傷患者の頚椎X線検査は、迅速かつ正確に行う必要があります。撮影後、可能な限り早く画像を医師に提示し、所見について情報共有を行います。
- 他モダリティへの連携: X線画像で骨折が疑われる場合、あるいはX線では診断が困難な場合でも臨床的に強く疑われる場合には、CTやMRIといった他モダリティでの精査が必要となります。X線画像で得られた情報（疑われる骨折の部位や形態、アライメント異常など）を正確に伝えることで、次の検査計画や読影医の判断に役立てることができます。
まとめ
頚椎X線画像における骨折の見落としを防ぐためには、各撮影方向における正常解剖とアライメントを熟知し、系統的な観察を行うことが不可欠です。側面像におけるアライメントのチェック、軟部組織陰影の評価、そして各骨構造における微細な骨折線の探索が重要なポイントとなります。また、複数の画像方向からの観察や、臨床情報との照合も診断精度を高める上で役立ちます。
頚椎損傷の可能性のある患者さんの検査では、安全確保を最優先とし、適切なポジショニングと迅速な対応を心がけましょう。これらの実践的なポイントを意識することで、日々の業務における画像の見方に自信を持ち、患者さんの早期診断と治療に貢献できると考えます。